IPSOC-Bijscholing

INSCHRIJVEN

In de kijker

Inschrijvingsformulier IPSOC-Bijscholing KORTRIJK 2010/2011

1. Identificatiegegevens (op basis van identiteitskaart)

Naam:^*

Voornaam:^*

Geslacht:^*

man

vrouw

Nationaliteit:^*

Geboorteplaats:^*

Geboortedatum:^*

Straat en nr:^*

Postcode:^*

Woonplaats:^*

E-mail adres:^*

Rijksregisternummer:^*

Telefoon

GSM:

2. Werksituatie

Huidige functie:^*

Sinds

Bedrijf of organisatie:^*

Adres organisatie (straat + nr):

Postcode:

Gemeente:

3. Ik schrijf in voor volgende cursus(sen):

Cursuskeuze 1:^*

Cursuskeuze 2:

Cursuskeuze 3:

Cursuskeuze 4:

Cursuskeuze 5:

Cursuskeuze 6:

4. Betaling

Het bedrag van €^*

wordt overgeschreven op rekeningnummer 068-2110884-94 van IPSOC-Bijscholing door:^*

mijzelf (titularis rekening)

mijn werkgever

Het bedrag van € wordt betaald met opleidingscheques;

Het resterende bedrag van € wordt overgeschreven.

Ik betaal nu het volledige bedrag via een van bovenstaande mogelijkheden maar dien een attest in van mijn statuut als:

uitkeringsgerechtigde invalide (attest RIZIV)

uitkeringsgerechtigde werkloze (attest RVA)

rechthebbende op een leefloon (attest OCMW)

en verkrijg aldus de terugbetaling van het inschrijvingsgeld (is niet gelijk aan het cursusgeld!)

5. Studieverleden

Hoger Secundair Onderwijs:^*

Afdeling of specialisatie:^*

Hoger Onderwijs:

Titel diploma's / Naam en plaats instituut:

6. Aanvraag educatief verlof^*

neen

7. Ik volg het Graduaat Maatschappelijk Werk of Graduaat Sociaal-Cultureel Werk^*

neen

Commentaar: